La riabilitazione del legamento crociato anteriore

La riabilitazione dopo un intervento di ricostruzione di legamento crociato anteriore ( ACLR) rappresenta una parte fondamentale nel percorso di cura di un paziente operato. Le caratteristiche delle riabilitazione dipenderanno da differenti fattori, tra cui la procedura eseguita, ad esempio se è stata eseguita una ricostruzione con tendini gracile e semitendinoso oppure con tendine rotuleo, se sono state interessate altre strutture, come ad esempio la cartilagine o i menischi, oppure dalle richieste funzionali del paziente.

Questo protocollo ha lo scopo di dare delle linee guida al paziente, ma la riabilitazione deve seguire strade personalizzate e il fisioterapista potrà integrare questi esercizi con la propria tecnica riabilitativa e con dispositivi medici.
Il protocollo è diviso a fasi, in linea con i protocolli in letturatura (es. Fowler-Kennedy protocol) e ciascuna fase prevede scopi e suggerimenti per esercizi per migliorare la motilità (ROM) la forza, la resistenza, la propriocettiva , il passo e il benessere cardiovascolare.
Risulta indispensabile in ogni caso il confronto tra chirurgo, paziente e riabilitatore al fine di valutare il passaggio a fasi succesive e ottenere migliori e più rapidi risultati

FASE PRE-OPERATORIA

La riabilitazione in realtà, dovrebbe iniziare prima della chirurgia, in quanto la lesione del LCA determina deambulazione scorretta, deficit di forza e propriocezione, dolore ma soprattutto instabilità ed eventuali episodi di cedimento articolare

La fase riabilitativa pre-operatoria ha come scopi quello di riprendere la totale motilità, del ginocchio diminuire il gonfiore, ottenere il controllo muscolare e la forza, in modo da ridurre l’incidenza di eventuali distorsioni che potrebbero ulteriormente danneggiare l’articolazione.

Importante anche una preparazione mentale, cercando di comprendere bene il tipo di intervento, le fasi della riabilitazione, l’impegno necessario e le eventuali complicanze.

FASE 1: dall’intervento al primo controllo ( 7-10 giorni)

Scopi:
– controllo del dolore e tumefazione
– riprendere la motilità del ginocchio (ROM)
– ottenere estensione passiva completa
– attivazione muscolare
– rieducazione al passo

Linee guida :
– Puoi iniziare a deambulare ( salvo indicazioni particolari) con ausilio di stampelle con carico parziale
– Applicare ghiaccio per ridurre dolore e gonfiore (15-20 minuti per 2-3 vv die non a contatto diretto con la pelle)
– Non bagnare le ferite fino alla cicatrizzazione
– Utilizza farmaci come da prescrizione, soprattutto per il controllo del dolore e prevenzione trombo-embolia
– Utile una calza elastica per il gonfiore e per la prevenzione anti-tromboembolica
– L’impiego di una ginocchiera post-operatoria dipenderà dal tipo di intervento, dalla presenza di lesioni associate e dovrà essere regolata dal chirurgo

Motilità

– Può essere utile un Kinetec, ossia un dispositivo per la motilità continua passiva (6-8 ore al giorno, da 0-45 ° inizialmente poi progressivo incremento)
– Flesso-estensione del piede e caviglia, 20 ripetizioni più volte al giorno

– Esercizi per estensione completa del ginocchio ponendo il calcagno sopra uno spessore (asciugamano arrotolato) ogni ora per 5-10 min

– Estensione ginocchio: seduto su una sedia, con l’arto operato steso e il calcagno appoggiato su uno sgabello, rilassa il ginocchio cercando l’estensione. Puoi aggiungere un peso sulla rotula. Tieni questa posizione 5 minuti, più volte al giorno

– Flessione e estensione assistita ginocchio:
per migliorare la motilità, seduto su una sedia, con il piede controlaterale sotto il tallone del ginocchio operato, cerca di eseguire gentilmente flesso-estensioni del ginocchio, esegui 20 ripetizioni per 3 volte al giorno

Rieducazione muscolare

– Esercizi isometrici per quadricipite:
steso a terra, ginocchio completamente esteso, contrai il quadricipite e spingi il ginocchio verso terra, per almeno 5 secondi a contrazione. Almeno 20 ripetizioni

Steso a terra, elevazioni ad arto completamente esteso a circa 20 cm dal piano mantenendo la posizione per 5 secondi poi tornando in posizione. Almeno 20 volte

– Sollevamento laterale gamba:
sdraiato sul fianco opposto alla gamba operata, sollevare la gamba distesa e tornare alla posizione di partenza. Almeno 20 volte, più serie al giorno

– Esercizi per i muscoli posteriori della coscia:
per i pazienti che hanno eseguito ricostruzione lca utilizzando i semitendini ( Gracile e Semitendinoso) è importante EVITARE esercizi e allungamenti eccessivi dei muscoli posteriori della coscia per 6 settimane, al fine di permettere la guarigione della zona e evitare aumento del dolore ( nelle prime settimane può accadere di sentire dolore nella regione posteriore, comparsa di ematoma e alle volte sensazione di strappo)
esercizi per i muscoli posteriori della coscia possono essere eseguiti solo in caso di utilizzo di tendine rotuleo come prelievo)

Precauzioni:
– Evitare deambulazioni e stazione eretta per tempi eccessivi
– Evitare esercizi intensi ( soprattutto se è interessata la cartilagine)
– Non posizione supporti sotto il ginocchio ( cuscini o altro)

FASE 2: 2° e 3° settimana

Scopi:
– Proteggere il ginocchio da stress eccessivi e permettere la guarigione
– Raggiungere la completa estensione
– Ottenere progressivo controllo muscolare
– Eliminare il dolore
– Ginocchio sgonfio

Linee guida:

– deambulare con carico progressivo, come tollerato con due stampelle poi una, senza zoppia e curando la rieducazione del passo, abbandonando le stampelle entro la 3-4° settimana
– Continuare ad applicare ghiaccio per ridurre dolore e gonfiore (15-20 minuti per 2-3 vv die non a contatto diretto con la pelle)
– Controllo medico per medicazione ferita e rimozione punti
– Evitare luce diretta del sole sulle ferite per alcuni mesi ( o utilizzo di creme ad alta protezione)
– Utile una calza elastica se persiste gonfiore

Motilità

– Estensione ginocchio
Ripetere esercizi della prima settimana.
Estensione passiva in posizione prona con rotula per metà fuori dal piano di appoggio ( qualora non sia stata raggiunta l’estensione sufficiente, si possono aggiungere piccoli pesi sul calcagno)

– Flessione ginocchio:
proseguire esercizi prima settimana, ricercando un aumento progressivo

– Mobilizzazioni rotulee
Da soli o aiutati, muovere la rotula a destra e sinistra per evitare aderenze
Almeno 10 volte, più serie al giorno

Rinforzo e controllo muscolare:
– Mini-squat su entrambe le ginocchia, con lieve extra-rotazione dei piedi, appoggiandosi alle stampelle o ad un tavolo per l’equilibrio. Raggiungere circa 45°di flessione, tenere contratto per 6 secondi e ripetere. 20 ripetizioni per 4 volte al giorno

– Elevazioni a ginocchio esteso con un peso sulla coscia, tenere per 6 secondi poi ritornare alla posizione di partenza. 20 ripetizioni per 4 volte al giorno

– Contrazioni quadricipitali (90°-45°) sul bordo del letto senza pesi e senza estendere oltre i 45°

– Esercizi per il polpaccio: in posizione eretta, mano al muro per l’equilibrio, contrai i quadricipiti e sollevati sulle punte, mantieni la posizione per 6 second poi torna in posizione iniziale. 20 ripetizioni per 4 volte al giorno

– Esercizi di propriocettiva:
si possono utilizzare tavolette inclinate, cercando di rimanere in equilibrio con due piede e poi con il piede dell’arto operato. 20 volte più serie al giorno ( tilt o balance board)

Fitness cardiovascolare

– Cyclette in casa per migliorare l’articolarità e aumentare la flessione. Regola il sedile, in modo che vi sia un leggero piegamento del ginocchio con il tallone ben appoggiato sul pedale. Col tempo si può aumentare la resistenza, 20-30 minuti per 2 volte al giorno. Utile anche la pedalata inversa.

– Esercizi in acqua ( evitare movimento a rana)
1. Camminare avanti e indietro eseguendo alzate a gamba tesa

2. Movimento della cyclette in acqua dove non si tocca, adduttori e abduttori

Precauzioni:
– Evitare deambulazioni eccessiva
– Non eseguire esercizi ad alto impatto
– Evitare sport con rotazioni

FASE 3: 3-6 settimane

Scopi:
– Progredire nella flessione ( fino a 125°) ed estensione completa
– Raggiungere una normale postura nella deambulazione
– Proseguire potenziamento muscolare ( anche dell’arto controlaterale)
– Proseguire rieducazione altre articolazioni
– Migliorare la propriocettiva
– Mantenere il fitness cardio-vascolare

Motilità

– Proseguire esercizi precedenti per la flessione se ancora insufficiente
– Proseguire esercizi per mantenere l’estensione
– Esercizi di stretching muscolare

Rieducazione muscolare

– Proseguire squat aumentando il range articolare e la resistena
– Iniziare pressa con elastico ( fino a 45°)

– Rinforzo flessori ( con cautela in caso di utilizzo semitendiniI, abduttori e adduttori, glutei, polpaccio. Inizialmente esercizi senza resistenza poi con elastici

propriocettiva

– Statica con due e poi una gamba
– Esercizi di tilt e balance board

Fitness cardiovascolare
– Cyclette: 15 minuti tre colte al giorno, aumentare gradatamente la resistenza
– Esercizi in acqua:
1. Deambulazione in acqua alta fino alla vita
2. Alzate a gamba tesa, adduzioni e abduzioni
3. Salita e discesa scalini
4. Cyclette in acqua
5. Utilizzo di tavoletta a ginocchia quasi estese
6. Acqua jogger

Ritorno al lavoro

In caso di lavoro da scrivania, si potrà ritornare al lavoro quando la necessità di antidolorifici è sensibilmente diminuita e si riesce a deambulare correttamente.
In caso di lavori pesanti, non si potrà tornare al lavoro prima di 8-12 settimane.

FASE 4: 7-12 settimane post-op

Scopi:
– Progredire nella flessione ( fino a 135°) ed estensione completa
– Proseguire potenziamento muscolare
– Proseguire rieducazione altre articolazioni
– Migliorare la propriocettiva
– migliorare il fitness cardio-vascolare ( inizio corsa tapis-roulant)

Motilità

– Proseguire esercizi precedenti assicurandosi il pieno raggiungimento della flesso-estensione

Rieducazione muscolare

– Esercizi in eccentrica: squat aumentando il range articolare (90°) e la resistenza

– Rinforzo in concentrica del quadricipite con flessione ed estensione completa da seduto della gamba senza resistenza

– Rinforzo del vasto mediale obliquo
– Adduzione e minisquat: associare una contrazione dei muscoli adduttori mediante la pressione su un pallone tra le ginocchie ed e flettere entrambe le ginocchia fino a 30°

– Adduzione in estensione: contrazione dei muscoli adduttori mediante pressione su un pallone tra le gambe flettendo ed estendendo le ginocchia ripetutamente

– Proseguire rinforzo flessori, abduttori e adduttori, glutei, polpaccio.

– Pressa e vogatore

propriocettiva

– Esercizi di tilt e balance board

Fitness cardiovascolare
– Cyclette: 15-2’ minuti con resistena
– Bicicletta: pianura poi progressivamente percorsi più lunghi con salite e discese (non mountain bike)
– Corsa: linea retta, terreno morbido, tapis-roulant, 10 minuti al giorno

Precauzioni
– Evitare rotazioni, torsioni, carichi eccessivi

FASE 5: 12-16 settimane post-op

Scopi:
– Proseguire potenziamento muscolare quadricipiti e flessori
– Proseguire flessibilità articolare
– Migliorare la propriocettiva
– migliorare il fitness cardio-vascolare

Rieducazione muscolare

– Esercizi in eccentrica e in concentrica per quadricipite e flessori
(utile ciclo di allenamento con macchina isocinetica a resistenza prossimale)

propriocettiva

– Esercizi di tilt e balance board
– Passi da un lato all’altro su tavolette
– Mini-trampoline

Fitness cardiovascolare
– Bicicletta: percorsi più lunghi con salite e discese
– Piscina: nuoto a stile libero, balzi in acqua
– Corsa in linea retta su terreno morbido e tapis-roulant, poi iniziare corsa in cerchio o 8

Precauzioni
– Evitare rotazioni, torsioni, carichi eccessivi

FASE 6: 16-26 settimane post-op

Scopi:
– Rinforzo progressivo sport-specifico
– proseguire propriocettiva
– migliorare il fitness cardio-vascolare

Rieducazione muscolare

– proseguire come fase precedente, concentrandosi su specifici gruppi muscolari ed eventuali deficit

– Esercizi pilometrici dinamici ad alta velocità
Eseguire salti ed atterraggi, salti con una gamba, affondi

propriocettiva

– Proseguire esercizi precedenti, salti su mini-trampolino
– Esercizi con cambi di direzione, stop e bilanciamento

Fitness cardiovascolare
– Bicicletta
– Piscina: nuoto a stile libero, balzi in acqua
– Corsa: iniziare cambi di direzione a 45 °, jogging avanti e ritroso
– Sprint
– Accelerazioni e decelerazioni

FASE 7: 6-9 mesi

Scopi:
– Adeguato fitness cardiovascolare, forza, agilità, controllo neuromuscolare, simmetria e stabilità
– Rinforzo parte superiore del corpo
– Ritorno allo sport

Ritorno allo sport

Esistono numerosi criteri per decidere il ritorno allo sport del paziente operato.
Per tornare allo sport:
– la forza del quadricipite deve essere almeno 80% della gamba controlaterale
– la forza dei muscoli posteriori della coscia deve essere almeno 80% della gamba controlaterale
– flesso-estensione completa
– nessuna tumefazione
– stabilità
Non è necessario utilizzare un tutore per tornare a fare sport, anche se alcuni pazienti preferiscono una sicurezza in più (anche psicologica).

Queste fasi e questi esercizi sono indicativi e rappresentano dei consigli per il periodo post-chirurgico. Importante sempre il confronto con il chirurgo, soprattutto qualora insorgano complicanze come dolore e tumefazioni significativi, deficit di motilità, o a seconda del tipo di paziente ( ad esempio se il paziente è molto giovane, sotto i 18aa, questo protocollo può essere ritardato in quanto la giovane età è un fattore di rischio importante per una seconda lesione di LCA)
È importante eseguire questi esercizi sotto la guida di un riabilitatore che vi aiuterà a migliorare i vostri risultati e ad ottenere un recupero più rapido.
Il ritorno allo sport è comunque una fase fondamentale che deve essere concordata con il chirurgo.